日照市省内异地就医联网结算业务方法

　　一、适用人员

　　日照市参加城镇基本医疗保险符合转诊及异地安置条件的职工、退休人员和城镇居民以及异地急诊需要在省内联网医院住院治疗的人员。

　　二、异地就医联网结算备案

　　(一)转诊转院。符合转诊转院就医条件的参保人员，经当地最高级别的定点医疗机构开具《日照市城镇基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》(以下简称《异地转诊转院审批表》)，报参保地医疗保险经办机构审批办理异地就医住院备案手续。

　　(二)异地安置、异地急诊、异地转院人员。异地安置人员、参保人员发生异地急诊、异地就医期间需要转到其他联网医院住院的，参保人员或家属应在入院3日内通过电话、传真等方式告知参保单位，由参保单位在其入院5个工作日内出具相关证明，报参保地医疗保险经办机构办理异地就医备案手续。

　　 (三)欠缴医疗保险费等停止医疗待遇人员。对欠缴医疗保险费等原因停止医疗保险待遇的人员，按异地非联网结算医院方式备案，并在《异地转诊转院审批表》上注明不能联网结算的原因，入院时向就医医院出示《异地转诊转院审批表》。

　　三、医疗费结算

　　(一)在联网医院出院结算。在异地就医联网医院住院治疗的，出院时按照省规定的政策在就诊医院即时结算。未在联网就诊医院即时结算的，回参保地不再给予结算。

　　(二)欠费人员等医疗费结算。因欠缴医疗保险费或联网医院结算系统暂不能结算(医院出具不能结算证明)等各种原因在异地就医联网医院住院不能即时联网结算的，回参保地医疗保险经办机构审核结算，执行全省转诊结算政策。

　　(三)享受公务员医疗补助人员结算。参加公务员医疗补助的人员，在联网就诊医院结算后，持《山东省基本医疗保险费用结算明细单》、发票，到参保地医疗保险经办机构按有关补助政策进行补助(有效申报结算时限为自出院之日起1年内)。

　　 (四)住院前72小时的门诊医疗费用。经医疗保险经办机构批准转往异地就医联网医院住院前72小时内的门诊医疗费用，参保人员持诊断证明、门诊发票、处方明细及住院发票复印件回参保地医疗保险经办机构审核报销，执行全省转诊结算政策。

　　四、全省联网结算统一支付政策

　　(一)转诊住院医疗费用结算

　　1.起付标准。一个医疗年度内首次住院为700元，第二次以后为300元。

　　2.报销比例。

　　(1)基本医疗保险：起付标准以上至最高支付限额(日照市职工医保25万元、居民医保20万元)之间符合基本医疗保险规定的费用，在职职工报销72%、退休人员报销77%、城镇居民报销57%。(2)大额医疗救助：统筹基金最高支付限额以上由大额医疗补助金支付的费用(日照市职工医保从25万元至35万元)，在职职工、退休人员报销87%。

　　(二)异地安置人员住院医疗费用结算

　　1.起付标准。

　　一个医疗年度内三级医疗机构首次住院为500元，第二次以后为200元；二级及以下医疗机构住院首次为400元，第二次以后为150元。

　　2.报销比例。

　　(1)基本医疗保险：三级医疗机构起付标准至统筹基金最高支付限额之间符合基本医疗保险规定的费用，在职职工报销78%、退休人员报销83%、城镇居民报销63%。二级及以下医疗机构住院，以上类别人员报销比例分别提高3个百分点。

　　(2)大额医疗救助：统筹基金最高支付限额以上由大额医疗补助金支付的费用，在职职工、退休人员报销92%。